Update in Critical Care 2016
Update in Critical Care 2016
Am J Respir Crit Care Med Vol 196, Iss 1, pp 11–17, Jul 1, 2017
AJRCCMの集中治療Up to date
気になる所のみまとめてみました。参考文献はAJRCCMに偏りがちです。
印象としては、HFNCの台頭とAKIが面白かったです。Sepsis-3が今後どうなっていくかも注目です。
◯Oxygenation during intubation and mechanical ventilation
・単施設ランダム化オープンラベルトライアル→挿管中にHFNCを使用した無呼吸酸素化は、酸素化なしと比較するとデサチュレーションの程度やSpO2<80%の割合の減少はなかった（Am J Respir Crit Care Med 2016;193:273–280.）
・再挿管リスクの少ない患者で、HFNCを抜管後24時間以内に装着すると従来の酸素療法群と比較して有意に再挿管率を下げた(4.9 vs. 12.2%)（JAMA2016;315:1354–1361.）
→再挿管の低リスク、ハイリスクでの再挿管予防に重要かも
・人工呼吸管理中の酸素目標は依然として議論
→conservative oxgen strategy(SpO2=88-92%) vs liberal(>95%)では人工呼吸管理中ではconservativeが適している。臓器不全や死亡率に差はなし（Am J Respir Crit Care Med 2016;193:43–51.）
◯Infection and Organ Dysfunction
Acute Kideny Injury
・2つの研究が重症AKIに対するRRTの最適な開始タイミングを示しているが、対照的な結果となっている。
・ELAIN study→早期のRRT開始は晩期のRRT開始よりも90日死亡率を有意に改善する（JAMA 2016;315:2190–2199）
・AKIKI study→早期と晩期で60日死亡率に差はなし。晩期については腎機能回復のため50%のケースではRRT回避できた（N Engl J Med 2016;375:122–133.）
→ELAINは小規模単施設研究であること、2つの研究はAKIのステージについて異なったinclusion criteiriaを用いていることが結果の差異に繋がったかもしれない。
Sepsis Epidemiology
・新しいSepsis-3の定義→"life-threatening organdysfunction due to a dysregulated hostresponse to infection”（JAMA 2016;315:801–810.、JAMA 2016;315:775–787.）
Infection Treatment and Outcomes
・オープンラベル多施設研究(n=1575)で、プロカルシトニンガイドの治療は抗生剤投与治療期間と、全体の抗生剤曝露を減少させた（ Lancet Infect Dis 2016;16:819–827.）
・ProCeSS studyの補助的なstudyとして、敗血症性ショック患者でのAKIの進展について補液療法の有効性を検討→AKIの進展、RRTの使用、腎機能の回復に有意差なし（Am J Respir Crit Care Med 2016;193:281–287. ）。3/4が入院時や入院後すぐにAKIを発症しており、そもそも敗血症ショックでAKIの予防は不可能ではないか（Am J Respir Crit Care Med 2016;193:232–233.）
・最も効果的な抗生剤の量や投与方法は不確か。
→severe sepsisでのindividual patient metaanalysis(n=632)で、研究間の異質性を調整して多変量解析を行いβラクタム抗菌薬の持続投与は間欠投与と比較して院内死亡率は同等（Am J Respir Crit Care Med 2016;194:681–691.）
・カンジタ菌血症については、ICU-aquired sepsisで複数の部位からカンジタが検出され多臓器不全に陥っている非易感染性の患者で経験的なミカファンギン治療を14日間行ったプラセボ試験で、28日での生存と侵襲的真菌感染がないとのprimary outcomeは有意差なし（JAMA 2016;316:1555–1564.）
◯Long-Term Outcomes
Muscle and Bonse
・critical illnessの骨量や骨代謝に対する影響は不明
→ICU survivorsの1年間フォローのコホート研究で、大腿骨頸部と脊椎の骨密度はmatched contorol subjectsと比較して有意に減少（Am J Respir Crit Care Med 2016;194:821–830.）
Physical Therapy
・筋萎縮と筋力低下に対抗するために、physical therapyがICUで早期に組み込まれている
→ランダム化研究(n=120)でランダム化後28日間で集中的なリハビリと標準的なリハビリを比較して退院後6ヶ月の機能予後を比較。1、3、6ヶ月の機能予後は変わらず、他のsecondary outcomeも差はなし（Am J Respir Crit Care Med2016;193:1101–1110.）。人工呼吸管理開始後からリハビリがスタートしたため、効果が減弱したのではないか（AmJ Respir Crit Care Med 2016;193:1071–1072.）
