非ARDS患者へのlow tidal ventilation
Effect of a Low vs Intermediate Tidal Volume Strategy on Ventilator-Free Days in Intensive Care Unit Patients Without ARDS
A Randomized Clinical Trial
JAMA
Abstract
◯重要
・侵襲的換気でARDSがない重症患者においてlow tidal volumesを使うべきかどうかはわかっていない。
◯目的
・low tidal volume ventilation strategyが intermediate tidal volume strategyよりも効果的がどうか決定するため
◯デザイン、セッティング、参加者
◯介入
・Invasive ventilation using low tidal volumes(n=477) or intermediate tidal volumes (n = 484)
◯main outcomes and measures
・The primary outcome→the number of ventilator-free days and alive at day 28
・Secondary outcomes→length of ICU and hospital stay; ICU, hospital, and 28- and 90-day mortality; and development of ARDS, pneumonia, severe atelectasis, or pneumothorax.
◯結果
・961 patients (65% male), with a median age of 68 years(interquartile range [IQR], 59-76)がenrolled
・28日までに、the low tidal volume group475人は a median of 21 ventilator-free days (IQR, 0-26)、the intermediate tidal volume group480人ではmedian of 21 ventilator-free days (IQR, 0-26) (mean difference, –0.27 [95% CI, –1.74 to 1.19] P = .71)
・ ICU (median, 6 vs 6 days; 0.39 [–1.09 to 1.89] ; P = .58) and hospital (median, 14 vs 15 days; –0.60 [–3.52 to 2.31]; P = .68)の滞在期間、28-day (34.9% vs 32.1%; hazard ratio [HR], 1.12 [0.90 to 1.40];P = .30) and 90-day (39.1% vs 37.8%; HR, 1.07 [0.87 to 1.31]; P = .54)死亡率に関して有意差はなし
・以下のadverse eventsに関して発症率も有意差はなし→ ARDS (3.8% vs 5.0%; risk ratio [RR], 0.86 [0.59 to 1.24]; P = .38), pneumonia (4.2% vs 3.7%; RR, 1.07 [0.78 to 1.47]; P = .67), severe atelectasis (11.4% vs 11.2%; RR, 1.00 [0.81 to 1.23];P = .94), and pneumothorax (1.8% vs 1.3%; RR, 1.16 [0.73 to 1.84]; P = .55).
◯結論
・24時間以内に抜管が期待されない非ARDSのICU患者にlow tidal volume strategyを行ってもnumber of ventilator-free daysは変化しない
非ARDS患者に対するICUでのlow tidalの最大RCT。ランダム化までの時間が短すぎてinclusionできなかった患者がまあまあいる、ventilatorの設定の自由度が高いなど問題点はあるが比較的それ以外は問題はあまり感じない。
先行RCT（Chest. 1990;97(2):430-434. Crit Care 2010, 14:R39. Crit Care. 2010;14(1):R1. Anesthesiology 2011; 114:1102–1110）はclinical outcomeをprimary outcomeとしていないものがあったり、clinical outcomeで有意差がでなかったりしている。メタアナリシス（Intensive Care Med 2014; 40:950–957. Crit Care Med. 2015;43(10):2155-2163.）では、観察研究が含まれていたりと評価が難しいが肺合併症などを減らしている。
今回のRCTはある程度N数もありβ erroの可能性も低いか。となると非ARDS患者にわざわざlow tidalしてもそこまでメリットはないのか？
そもそもintermediate tidal群もプラトー圧を25未満にするなど結構気を使ったventilatorの設定をしており差がでるのが難しいRCTであったのではないかなあと思います。
less is moreではないけど、なんとなくICUの最近の風潮の1つであるRCTであった気がします。
