集中治療を勉強

集中治療をメインに医学知識の備考録です。

免疫不全患者の急性呼吸不全に対するHFNC

Effect of High-Flow Nasal Oxygen vs Standard Oxygen on 28-Day Mortality in Immunocompromised Patients With Acute Respiratory Failure
The HIGH Randomized Clinical Trial
JAMA
Abstract
◯重要
・急性低酸素性呼吸不全(AHRF)に対してhigh-flow nasal oxygen therapyの使用は増えてきている
◯目的
・AHRFのある免疫不全患者に標準酸素療法と比較してhigh-flow oxygen therapyが死亡率を下げるかどうか
◯Design、setting、participants
AHRF (PaO2 <60 mm Hg or SpO2 <90% on room air, or tachypnea >30/min or labored breathing or respiratory distress, and need for oxygen ≧6 L/min)がある免疫不全成人患者776人が対象
・2016年5月19日〜2017年12月31日、フランスの32のICUs
◯介入
・continuous high-flow oxygen therapy(n=388) or standard oxygen therapy(n=388)にランダム化
◯main outcomes and measures
primary outcome→day-28mortality
Secondary outcomes→intubation and mechanical ventilation by day 28, PaO2:FIO2 ratio over the 3 days after intubation, respiratory rate, ICU and hospital lengths of stay, ICU-acquired infections, and patient comfort and dyspnea.
◯結果
・778人のランダム化された患者(medianage,64[IQR,54-71]years;259[33.3%] women)のうち、776 (99.7%)人がtrialを完結した。
ランダム化において、介入群とコントロールでは、median respiratory rate→33/min (IQR, 28-39) vs 32 (IQR, 27-38)、PaO2:FIO2→136 (IQR, 96-187) vs 128 (IQR, 92-164)。median SOFA scoreは両群で6 (IQR, 4-8)
・28日死亡率(high-flow oxygen vs standard oxygen)→両群間で有意差はなし(35.6% vs 36.1%; difference, −0.5% [95% CI, −7.3% to +6.3%]; hazard ratio, 0.98 [95% CI, 0.77 to 1.24]; P = .94)
・挿管率も有意差なし(38.7% vs 43.8%; difference, −5.1% [95% CI, −12.3% to +2.0%])
・コントロール群と比較して、high-flow oxygen therapyではPaO2:FIO2 (150 vs 119; difference, 19.5 [95% CI, 4.4 to 34.6])がより高く、6時間後の呼吸回数は (25/min vs 26/min; difference, −1.8/min [95% CI, −3.2 to −0.2])より低い。
ICU滞在期間(8 vs 6 days; difference, 0.6 [95% CI, −1.0 to +2.2])、ICU-acquired infections (10.0% vs 10.6%; difference, −0.6% [95% CI, −4.6 to +4.1])、病院滞在期間 (24 vs 27 days; difference, −2 days [95% CI, −7.3 to +3.3])、patient comfort and dyspnea scoresにおいて有意差はなし
◯結論
・急性低酸素性呼吸不全の免疫不全の重症患者に対してhigh-flow oxygen therapyを行っても標準酸素療法と比較して28日死亡率を有意に減少させなかった。
 
免疫不全患者に対してHFNC vs COTの最大RCT。挿管率はややHFNCで低いが有意差はなし。死亡率も有意差なし。多施設研究、follow upも十分で研究の特性状盲検化は不十分であるがそれ以外はよくできたstudyである。
先行研究であるRCTsのpost hoc analysis(Lancet Respir Med. 2016;4(8):646. Crit Care Med. 2017;45(3):e274. )ではCOTに対して挿管率や死亡率の改善を示せていない。前向き観察研究(Intensive Care (2016) 6:45)では挿管率を下げる可能性が示唆されていた。
先行研究と結果も相違なく、研究の質からもこのstudyは信頼に足るものであろう。普段のpracticeに特に影響も与えないであろう。
Nを増やすか、重症患者に限定したstudyにすればひょっとすると挿管率を下げれるかもしれない。しかし、それは先行するRCTやメタアナリシスから考えると急性呼吸不全患者全体に言えることで、免疫不全患者に限ったことではない気もする。
というか、そもそも免疫不全患者にHFNCが効果的な理由が生理学的にはちょっと不明です。