moderate-high抗菌薬耐性がある施設でのCHX・SOD・SDDは効果なし
Decontamination Strategies and Bloodstream Infections With Antibiotic-Resistant Microorganisms in Ventilated Patients A Randomized Clinical Trial
JAMA
Abstract
◯重要
・抗菌薬耐性のmoderate-high levelsのICU患者のoutcomesについてchlorhexidine (CHX) mouthwash, selective oropharyngeal decontamination (SOD), selective digestive tract decontamination (SDD)の効果は不明
◯目的
・抗菌薬耐性のmoderate-high levels患者においてCH2%, SOD, SDDと多剤耐性グラム陰性菌（MDRGNB）による ICU-acquired bloodstream infectionsの発生、ICU内での28日死亡率との関連を調査するため
◯Design, setting, and participants
・2013年12月1日〜2017年5月31日
・ extended- spectrum β-lactamase–producing Enterobacteriaceaeにｎよる血流感染が少なくとも5%ある13のヨーロッパのICUs（Belgium, Spain, Portugal, Italy, Slovenia, and the United Kingdom）
・mechanical ventilationが24時間以上予測される患者がeligible
◯介入
・標準ケア→毎日のCHX2% body washingと手指消毒改善プログラム
・6-14ヶ月のbaseline期間の後、それぞれのICUが以下の３つの分離した6ヶ月の介入方法にランダムに割当される→ CHX 2% mouthwash, SOD (mouthpaste with colistin, tobramycin, and nystatin), or SDD (the same mouthpaste and gastrointestinal suspension with the same antibiotics)。すべて1日4回。
◯Main outcomes and measures
・ベースライン期間と比較してそれぞれの介入期間での、ICU-acquired blood stream infection with MDRGNB (primary outcome)、28日死亡率(secondary outcome)の比率
◯結果
・8665人(medianage,64.1years;5561men[64.2%])がincluded (2251, 2108, 2224, and 2082 in the baseline, CHX, SOD, and SDD periods, respectively)
・ICU-acquired bloodstream infection with MDRGNB→144人 (154 episodes)で起きた。2.1%, 1.8%, 1.5%, and 1.2% of included patients during the baseline, CHX, SOD, and SDD periods, respectively
・baselineと比較して絶対リスク低下→ 0.3% (95% CI, −0.6% to 1.1%), 0.6% (95% CI, −0.2% to 1.4%), and 0.8% (95% CI, 0.1% to 1.6%) for CHX, SOD, and SDD, respectively
・調整ハザード比→ 1.13 (95% CI, 0.68-1.88), 0.89 (95% CI, 0.55-1.45), and 0.70 (95% CI, 0.43-1.14) during the CHX, SOD, and SDD periods, respectively, vs baseline
・28日の粗死亡リスク→31.9%, 32.9%, 32.4%, and 34.1% during the baseline, CHX, SOD, and SDD periods, respectively.
・調整28日死亡odds比→1.07 (95% CI, 0.86-1.32), 1.05 (95% CI, 0.85-1.29), and 1.03 (95% CI, 0.80-1.32) for CHX, SOD, and SDD, respectively, vs baseline.
◯結論
・moderate-high抗菌薬耐性がある人工呼吸を受けている患者で、CHX mouthwash, SOD, SDDはMDRGNBによるICU-acquired bloodstream infectionsを標準治療と比較して減らすことと関連していなかった。
moderate-high抗菌薬耐性の施設に限定した最大のRCT。耐性菌が少ない国（特にオランダ）ではSOD、SDDは良好なoutcomeを示している。特に最近のindividual meta-analysis（Clin Microbiol Infect. 2018;24(5):505-513.）はそれを強固に裏付けている。
じゃあ、moderate-high抗菌薬耐性がある施設ではどうかのRCT。やっぱり有意差はでないものだなあと思いました。
今後も耐性菌が少ないオランダでのpracticeはおそらく不変でしょう。では、日本は？
うーん‥専門外でよくわかりませんがあまり変わらないでしょうね。耐性菌とかの問題もありますしね。ガイドラインもおそらく不変でしょう。
