ICUでのせん妄に対するhaloperidolと非定型抗精神病薬の効果
Haloperidol and Ziprasidone for Treatment of Delirium in Critical Illness
NEJM
Abstract
◯背景
◯方法
・randomized, double-blind, placebo-controlled trial
・急性呼吸不全 or shockがあり、hypoactive or hyperactive deliriumの患者→intravenous boluses of haloperidol (maximum dose, 20 mg daily), ziprasidone (maximum dose, 40 mg daily), or placeboに割り付け
・CAM-ICUを使用してせん妄の有無の判断やside effectsに応じて12時間のインターバルをおいて量を半分または2倍量にした
・primary end point→ the number of days alive without delirium or coma during the 14-day intervention period
・Secondary end points→ 30-day and 90-day survival, time to freedom from mechanical ventilation, and time to ICU and hospital discharge
・Safety end points→extrapyramidal symptoms and excessive sedation
◯結果
・1183人からwritten informed consent
・566人→184人がplacebo、192人がhaloperidol、190人がziprasidone
・a trial drug or placeboへの暴露のmedian duration→4日間(interquartile range, 3 to 7)
・The median number of days alive without delirium or coma(primary outcome)→placebo群で8.5日(95% confidence interval [CI], 5.6 to 9.9) 、haloperidol群で7.9日 (95% CI, 4.4 to 9.6)、zipradidone群で8.7 日(95% CI, 5.9 to 10.0)(P=0.26 for overall effect across trial groups)
・haloperidol or ziprasidoneの使用は、placeboと比較してthe primary end pointに有意な効果はなし(odds ratios, 0.88 [95% CI, 0.64 to 1.21] and 1.04 [95% CI, 0.73 to 1.48], respectively)
・secondary end points or the frequency of extrapyramidal symptoms→有意差なし
◯結論
・急性呼吸不全 or shockがあり、hypoactive or hyperactive deliriumのICU患者に対して、haloperidol or ziprasidoneの使用は、placeboと比較してせん妄期間を有意には変化させなかった
試験の組み方はgoodであるし、first authorが行ったfeasibility study(MIND trial)の結果から有意差がでるであろうN数を設定したRCTであった。質的にもその流れがあることからも信頼性のおけるRCTである。
最近改定された2018年PADISガイドラインには、せん妄に対するルーチンでの薬剤療法を推奨しないと記載がある。この研究を受けてさらにその推奨度は上昇するであろう。
1つ驚いたのはICUにおいて低活動型せん妄が89%とそんなにいるんだということでした。低活動型せん妄は見過ごされやすいし診断も難しく、実際のICU診療ではそんなにいないイメージでした。これについてはもっと勉強しようと思いました。
また、先行研究が2010年にpublishされ、今回のRCTまでゆうに10年近くかけてのnegative study。臨床研究って難しく一筋縄ではいかないんだと強く思いました。
