重症頭部外傷の低体温療法
Effect of Early Sustained Prophylactic Hypothermia on Neurologic Outcomes Among Patients With Severe Traumatic Brain Injury
The POLAR Randomized Clinical Trial
JAMA
Abstract
◯重要
・重症頭部外傷後に、予防的低体温の導入は神経保護的で長期神経予後を改善するため提案されてきている
◯目的
・重症頭部外傷後、正常体温管理と比較して早期予防的低体温の効果を決定するため
◯デザイン、セッテング、参加者
・6カ国、511人
・2010年12月5日〜2017年11月10日
◯介入
・266人が予防的低体温、245人が正常体温管理
・予防的低体温では少なくとも72時間でもし復温で頭蓋内圧亢進したら7日目まで早期に低体温(33-35℃)を導入した
・正常体温では必要なときにsurface-cooling wrapsを使用して37℃を目標とした
・両群とも7日間体温管理をした
◯Main outcomes and measures
・The primary outcome→favorable neurologic outcomes or independent living (Glasgow Outcome Scale–Extended score, 5-8 [scale range, 1-8]) obtained by blinded assessors 6 months after injury.
◯結果
・511人がランダム化され、500人がongoing consentを受けて、466人がprimary outcome evaluationを受けた
・低体温は受傷後早期に開始され(median, 1.8 hours [IQR, 1.0-2.7 hours])復温はゆっくり行われた(median, 22.5 hours [IQR, 16-27 hours])
・Favorable outcomes (Glasgow Outcome Scale–Extended score, 5-8) at 6 months→低体温群で117人(48.8%)、正常体温群で111人(49.1%)(risk difference, 0.4% [95% CI, –9.4% to 8.7%]; relative risk with hypothermia, 0.99 [95% CI, 0.82-1.19]; P = .94)
・低体温群、正常体温群→肺炎は55.0% vs 51.3%、and rates of increased intracranial bleeding were 18.1% vs 15.4%, respectively.
◯結論
・重症頭部外傷患者で、早期の予防的低体温は正常体温と比較して6ヶ月後の神経予後を改善しなかった
重症頭部外傷後の神経保護目的の予防的低体温療法の最大RCT。よくデザインはされているが、低体温群で27%が33℃に達していない、inclusionがbedside clinicianに委ねられている、N数が想定より少ない、blindできない、7年近くもかかっているなどやや穴があるRCTではある。しかし、今までの主要なRCTと比較したら方法論的には許容できかつN数も最大であり低体温療法を語る上では重要なRCT。
2018年のメタアナリシス（J Neurotrauma. 2018;35(20):2407-2417.）で死亡リスク減少が示されていたから、このRCTを読むまで低体温療法っていいのかなと思っていました。調べてみると今までの主要RCT（N Engl J Med. 2001;344(8):556-563.Lancet Neurol. 2011;10(2):131-139. J Neurotrauma. 2015;32(7):422-429.）は方法論的問題があることと予後改善を示しておらず、今回のRCTを加味すると推奨はされないであろうを思いました。
