心疾患リスクが高い患者に対するrivaroxabanの効果

Rivaroxaban in Patients with Heart Failure, Sinus Rhythm, and Coronary Disease

N Engl J Med. 2018 Oct 4;379(14):1332-1342

The COMMANDER HF trial

Abstract

◯背景

・心不全は血栓関連経路の活性化と関連しており予後不良となる。第Ⅹa因子阻害剤のrivaroxabanの治療により血栓の生成を減らし悪化傾向の慢性心不全の患者の予後と背景にある冠動脈疾患を改善するのではと仮定した。

◯方法

・二重盲検比較化試験

・慢性心不全があり、EF≦40%、冠動脈疾患があり、ナトリウム利尿ペプチドが上昇しているがAfがない患者が対象

・5022人をrivaroxaban 2.5mg✕2/d or placeboにランダム化（心不全悪化後の標準治療は行っている）

・primary efficacy outcome→全死亡、MI、strokeの複合アウトカム

・principal safety outcome→致死的出血または、永続的な障害を引き起こす可能性があるcritical spaceへの出血

◯結果

・medial follow-up period→21.1 months

・the primary end point→rivaroxaban群626/2507(25.0%) 、placebo群658 /2515(26.2%)(hazard ratio, 0.94; 95% confidence interval [CI], 0.84 to 1.05; P=0.27)

・全死亡率に有意差なし→ (21.8% and 22.1%, respectively; hazard ratio, 0.98; 95% CI, 0.87 to 1.10)

・principal safety outcome→ rivaroxaban群で18人、placeboで23人(hazard ratio, 0.80; 95% CI, 0.43 to 1.49; P=0.48).

◯結論

・慢性心不全の増悪、EFの低下、冠動脈疾患があるがAfがない患者に対してrivaroxabanを投与しても死亡、MI、strokeの複合アウトカムの有意な改善はなかった。

 

ACS直後の患者に対する低用量rivaroxabanの有用性は示されているが、心不全に対する抗凝固薬（warfarin）の抗血小板薬に対する有用性は乏しいことは先行研究で示されている。では、心不全が悪くなった直後の患者に対するrivaroxabanを検討したRCT。目の付け所は悪くないが結果はnegative study。ACS直後には有用で心不全直後にはダメとか自分には病態的な説明を読んだけどイマイチ納得できないがおもしろいRCTでした。