ICUでのストレス潰瘍に対するPPIのRCT
Pantoprazole in Patients at Risk for Gastrointestinal Bleeding in the ICU
the Stress Ulcer Prophylaxis in the Intensive Care Unit (SUP-ICU) trial
NEJM
Abstract
◯背景
・ICU患者にストレス潰瘍予防はよく投与されているが、それによるリスクと利点は不明
◯方法
・ヨーロッパでの多施設、parallel-group、盲検化試験
・急性病態(i.e., an unplanned admission)でICU入室し、消化管出血のリスクがある成人患者をICU滞在中に40 mg of intravenous pantoprazole (a proton-pump inhibitor) or placeboにランダム化
・primary outcomeはランダム化後90日での死亡
◯結果
・3298人がenrolled
・1645人がpantoprazole、1653人がplaceboに
・primary outcomeが取得できたのが3282人(99.5%)
・90日死亡→510 patients (31.1%) in the pantoprazole group and 499 (30.4%) in the placebo group(relative risk, 1.02; 95% confidence interval [CI], 0.91 to 1.13; P=0.76)
・ICU滞在中少なくとも1回の臨床的に重要なevent (a composite of clinically important gastrointestinal bleeding, pneumonia, Clostridium difficile infection, or myocardial ischemia)→21.9% of patients assigned to pantoprazole and 22.6% of those assigned to placebo (relative risk, 0.96; 95% CI, 0.83 to 1.11)
・clinically important gastrointestinal bleeding→pantoprazole群で2.5%、placebo群で4.2%
・感染またはserious adverse reactions、90日以内のlife supportなしでの生存日数のpercentageは両群で有意差なし
◯結論
ESICM関連でpublishされた論文の1つ。ICUストレス潰瘍に対するRCTではダントツで最大規模である。結果は最近のnetwork meta-analysis（Intensive Care Med 2018;44:1-11）と同じで、PPIはplaceboと比較して消化管出血は有意に減少させるが死亡率は減少させない。試験のデザイン（盲検化、ランダム化、期間、施設など）は十分でNも十分でありβ erroの可能性は低く信頼できるRCTであろう。かつICUストレス潰瘍によるGI bleeding古典的なrisk factor（N Engl J Med. 1994;330(6):377.）をしっかりinclusionしており実臨床に則している。
問題としては、優越性試験であること。PPIはガイドラインで推奨されかつ、実臨床でもよく投与されるため死亡率に対する有意差がないだけでは中止できない。加えて、compositeなeventsは有意差がないものの、clinically important GI bleedingは有意に減少するため臨床的価値がないとまでは言えない。
まずは、非劣性試験が待たれる。
しかし、最近のICUのトレンドでもあるless is more（今回はmoreでもないが）的論文でこのトレンドで学んでいる世代としては良い論文だなあとつくづく感心しました。
