挿管患者に対するNIVを使用した早期weaningのRCT
Effect of Protocolized Weaning With Early Extubation to Noninvasive Ventilation vs Invasive Weaning on Time to Liberation From Mechanical Ventilation Among Patients With Respiratory Failure
The Breathe Randomized Clinical Trial
JAMA
Abstract
◯重要
・invasive mechanical ventilationsからのweaningが難しい患者で、NIVは早期のliberationを促進するかもしれないが、一般的なICU患者における効果は不明である。
◯目的
・weaningが難しい患者で、早期抜管してNIVにのせるというprotocolized weaningとprotocolized invasive weaningを比較してtime to liberation from ventilationを調査するため。
◯デザイン、セッティング、参加者
・Randomized, allocation-concealed, open-labelの多施設研究
・2013年3月〜2016年10月
・ the UK National Health Serviceの41のICUで
・48時間以上invasive mechanical ventilationを受けており、SBTが失敗した成人患者がenrolled
◯介入
・早期抜管してNIV(n=182)か、protocolized standard weaning(n=182)
◯Main outcomes and measures
・primary outcome→生存者の中で、ランダム化からすべての人工呼吸器からの離脱までの時間、日数で測定する。
・secondary outcomes→invasiveとtotal ventilation(NIVも含めて)の期間（日数）、再挿管または気管切開率、生存
◯Results
・364人がランダム化され(meanage,63.1[SD,14.8]years;50.5%male)、319人がprimary effectiveness outcomeの評価に値する(41 died before liberation, 2 withdrew, and 2 were discharged with ongoing ventilation)
・median time to liberation(primary outcome)→NIV群で4.3 days vs invasive群で4.5 days(adjusted hazard ratio, 1.1; 95% CI, 0.89-1.40)
・死亡に対する競合リスクは同様 (adjusted hazard ratio, 1.1; 95% CI, 0.86-1.34)
・NIV群はinvasive ventilationの期間が少なく (median, 1 day vs 4 days; incidence rate ratio, 0.6; 95% CI, 0.47-0.87)、total ventilator dayも少ない (median, 3 days vs 4 days; incidence rate ratio, 0.8; 95% CI, 0.62-1.0).
・再挿管または気管切開率、生存に関して有意差はなし
・Adverse events→NIV群で45人(24.7%)、invasive群で47人(25.8%)
◯結論
・STBが失敗した人工呼吸器患者において、早期抜管してNIV管理をしてもventilationからの離脱期間は短縮しない。
2014年のCochrane reviewの結果からは臨床outcomeを改善させたが、多くのtrialsがCOPD患者を含むものであった点が特徴であった。そのためCOPD患者に対する有用性はある程度確立したがmixed pupulationに関しては結論がでていなかった。
NIV早期weaningのRCTとしては今までの最大trial。このRCTの最大の特徴はmixed populationを対象としており、COPD患者は17%程度しか含まれていない。Primary outcomeは有意差がなかったもののinvasive ventilationの期間はNIV群で有意に短縮しており臨床的には意味ある結果であると考えられる。
もう少しtrialsの蓄積は必要であるが個人的にはpositive studyである印象であった。
