high risk患者におけるPCI後のDAPT期間のRCT
Ticagrelor with or without Aspirin in High-Risk Patients after PCI
the Ticagrelor with Aspirin or Alone in High-Risk Patients after Coronary Intervention (TWILIGHT) trial
NEJM
P：DESでPCIを受けて3ヶ月のticagrelor+aspirin投与した後major bleeding or ischemic eventがないかつ、虚血や出血のリスクがある患者
I：ticagrelor+placebo
C：ticagrelor+aspirin
O：The primary end point was Bleeding Academic Research Consortium (BARC) type 2, 3, or 5 bleeding
またも SMART-CHOICE、STOPDAPT-2に続くDAPT期間のRCT。今回の特徴は虚血、出血リスクがある患者に限定したこと、ticagrelorを使用していること、そしてN数が多いこと（7119人!!）、欧米人がメインであることです。
結果は、ticagrelor単剤で出血は減り、ischemic eventは増えなかったということ。
デザインとしてはよくできているものの、サンプルサイズ計算とN数やイベント発生率が異なることがやや不十分な印象を与える。ましてやkey secondary outcomeであるischmic eventに関しては非劣性を見ているためほぼ差はないとはいえN数が少ないことは大きく考えるべき点である。
とはいえSMART-CHOICE、STOPDAPT-2に続きDAPT期間が短くできるかもというのは一貫して同じ結果。今後の診療に大きく影響を与える論文でした。
shockable rhythmの院外心停止患者へのVAP予防の抗菌薬投与
Prevention of Early Ventilator-Associated Pneumonia after Cardiac Arrest
the Antibio-therapy during Therapeutic Hypothermia to Prevent Infectious Complications (ANTHARTIC) trial.
NEJM
P：初期波形がshockable rhythmの院外心停止で32-34度のTTMで管理され人工呼吸管理がされている成人(n=194)
Exclusion Criteria：ongoing antibiotic therapy, chronic colonization with multidrug-resistant bacteria, or moribund status
I：intravenous amoxicillin–clavulanate (at doses of 1 g and 200 mg, respectively)
C：placebo
→cardiac arrest後6h以内に開始され2日間1日3回投与
O：The primary outcome was early ventilator-associated pneumonia (during the first 7 days of hospitalization)
→An independent adjudication committee determined diagnoses of ventilator-associated pneumonia.
comaがある患者への予防的抗菌薬投与でVAPの減少は前向きランダム化研究で示唆されている。後ろ向き研究ではあるが院外心停止患者へ予防的抗菌薬投与でVAPは減すし死亡率も改善するのではと言われている。
今回はそのエビデンスが確立していない状況でのRCT。primary outcomeがVAPでありoutcomeの客観性に微妙なところがあるがデザイン自体は概ね良好。結果はearly VAPを有意に減らすがそれ以外のouctomeは基本的に改善せず、耐性菌も増えず。
気になったのは確かにNの問題もあるがVAPは減らすけど挿管期間、ICU滞在期間は減らさない点。VAP減らすことは大事だけどそこまで重要なoutcomeでもなさそう。今後のtrialでより我々が改善したいoutcomeが改善するかが気になる。
LADに対するPCI vs CABGの長期成績（5年）
Five-Year Outcomes after PCI or CABG for Left Main Coronary Disease
NEJM
○PICO
P： left main coronary artery disease of low or intermediate anatomical complexity (according to assessment at the participating centers)(N=1905)
eligible：stenosis of the left main coronary ar- tery of 70% or more (as estimated visually) or stenosis of 50% to less than 70% (if determined by means of noninvasive or invasive testing to be hemodynamically significant) and if a consensus among the members of the heart team had been reached regarding eligibility for revasculariza- tion with either PCI or CABG。Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with Taxus and Cardiac Surgery (SYNTAX) score≦32であるlow or intermediate anatomical complexity of coronary artery disease
C：CABG (CABG group, 957 patients)
O： primary outcome→composite of death, stroke, or myocardial infarction at 3 years
○結果
・primary outcome event →22.0% of the patients in the PCI group and in 19.2% of the patients in the CABG group (difference, 2.8 percent- age points; 95% confidence interval [CI], −0.9 to 6.5; P=0.13).
・全死亡率はPCIで増加(in 13.0% vs. 9.9%; difference, 3.1 percentage points; 95% CI, 0.2 to 6.1).
LAD病変がありlow to intermediate anatomical complexityがある患者に対するPCI vs CABGのRCT。3年予後に関してはPCIの非劣性が証明されていた。5年予後に関しても同様な結果が示された。しかし、カプランマイヤー曲線を見ると3年からPCIとCABGが交差しており5年ではなく10年などより長期での比較が必要であるかもしれない。
抜管後NIV+HFNC vs HFNC
Effect of Postextubation High-Flow Nasal Oxygen With Noninvasive Ventilation vs High-Flow Nasal Oxygen Alone on Reintubation Among Patients at High Risk of Extubation Failure A Randomized Clinical Trial
JAMA
○PICO
P：high risk of extubation failure (ie, older than 65 years or with an underlying cardiac or respiratory disease), n=641
I：HFNC+NIV(n=342)→抜管後48時間で4-12h/dのNIVとそれ以外のときはHFNC
C：HFNC alone(n=306)を少なくとも48時間
O：primary outcome→抜管7日目での再挿管率、secondary outcomes→postextubation respiratory failure at day 7, reintubation rates up until ICU discharge, and ICU mortality.
抜管後のNIVについてはRCTがありある程度リスクがあれば有用、HFNCについてはlow riskでもCOTと比較して有用かつNIVに非劣性のRCTもあり、どれが抜管後有用なのか混沌としている。その中ででてきた抜管後HFNC+NIVを評価した始めてのRCT。印象としては諸外国のNIVのtoleranceがやはり悪くNIVが長時間継続できない状況の打開策としてのRCTである印象。
デザインは、試験の特性上maskingができないこと、意図しない理由で多くの患者が除外されている点からはやや良質とは言い難い。
NIVのtoleranceが比較的高い日本ではNIV単独がベストですが、困ったらHFNCをかませる根拠になるのでしょうか？
nonshockalbe rhythmの心停止患者に対する低体温療法のRCT
Targeted Temperature Management for Cardiac Arrest with Nonshockable Rhythm
The objective of the Therapeutic Hypothermia after Cardiac Arrest in Nonshockable Rhythm (HYPERION) trial
NEJM
○PICO
P：18歳以上のnonshockable rhythm(院内でも院外でも）でGCS≦8
※exclusion criteriaでやや特殊なのはCPRまで10分以上、ROSCまで60分以上かかった症例
I：moderate therapeutic hypothermia(33℃を最初の24時間)→Slow rewarming was then performed at a rate of 0.25 to 0.50°C per hour, to 36.5 to 37.5°C, which was maintained for 24 hours.
C：targeted normothermia(37℃)→48時間36.5-37.5℃に管理
O：ランダム化から90日後のCPC=1 or 2
○結果
primary outcome→hypothermia群で29/284 patients (10.2%)、normothermia群で17/297 (5.7%)(difference, 4.5 percentage points; 95% confidence interval [CI], 0.1 to 8.9; P=0.04)で有意差あり
nonshockableに限定した低体温療法の初のRCT。open-labelであること、バイスタンダーが90%ある点は解釈する上で重要なfactorではあるが比較的よくデザインされている。患者も60代だし、normothermia群のCPC=1 or 2が5%程度なのも実臨床と乖離ない印象。
最近の心停止に対する低体温療法の流れとはやや一線を画すため明日の診療にすぐに影響を与えるかは微妙であるが、実臨床に大きな影響を与えうる論文でした。
今後の他のRCTなどに期待です。
予定CABGに対する1本vs2本の内胸動脈使用のRCT
Bilateral versus Single Internal-Thoracic-Artery Grafts at 10 Years
the Arterial Revascularization Trial (ART)
NEJM
Abstract
◯背景
・multiple arterial graftsはsingle arterial graftsよりもCABG後長期生存となるかもしれない
・われわれはbilateral internal-thoracic-artery graft for CABGの使用を評価した
◯方法
・CABGが予定されている患者をbilateral or single internal-thoracic-artery graftにランダム化
・追加の動脈または静脈グラフとはas indicatedで使用
・The primary outcome was death from any cause at 10 years
・The composite of death from any cause, myocardial infarction, or stroke was a secondary outcome.
◯結果
・1548人がbilateral internal- thoracic-artery grafting (the bilateral-graft group)に、1554人がsingle internal-thoracic-artery grafting (the single-graft group)にランダム化
・ bilateral-graft groupでは、13.9%がsingle internal-thoracic-artery graftのみを受けた。single-graft groupでは、21.8%radial-artery graftを受けた
・10年目でvital statusが2.3%の患者で不明
・10年目のITT解析→bilateral-graft groupで315 deaths (20.3% of the patients) 、single-graft groupで329 deaths (21.2%)(hazard ratio, 0.96; 95% confidence interval [CI], 0.82 to 1.12; P=0.62)
・ the composite outcome of death, myocardial infarction, or stroke→ bilateral-graft groupで385 patients (24.9%)でイベントがあり、single-graft groupで425 patients (27.3%)がイベントがあった(hazard ratio, 0.90; 95% CI, 0.79 to 1.03).
◯結論
・予定CABGにおいて、bilateral or single internal-thoracic-artery graftingは10年目の全死亡率を変化させなかった
予定CABGにおいて内胸動脈を1本or2本使うかのRCT。結果は有意差なし。unblinded、10年という長期が弱みであるが、N数も十分なデザインはある程度評価に値するRCT。解せないのがいわゆるcross overが多くて、2本→1本が16%近くあること。as treatedの解析では2本が有意にprimary outcomeを改善している（背景因子に差が出ているが）。なんとも言えない結果である。as treatedの結果をみると、元々の解析はβ erroの可能性がある。理想を言えばより短期間でよりcross over少なくNを増やすRCTが必要かと。
IEの経口薬治療vs静注薬治療のRCT
Partial Oral versus Intravenous Antibiotic Treatment of Endocarditis
NEJM
Abstract
◯背景
・左心系のIEの患者は典型的には6 weeksまで抗生剤の静注薬で典型的には治療される
・一旦患者の状態が落ち着いてから静注から経口へのシフトの効果と安全性については不明
◯方法
・ランダム化、非劣性、多施設トライアル（デンマーク）
・安定した左心系でstreptococcus, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, or coagulase-negative staphylococciによるIEで安定した成人患者400人→intravenous antibiotics to continue intravenous treatment (199 patients) or to switch to oral antibiotic treatment (201 patients)にランダム化
・全患者少なくとも10日間は静注投与された
・もし可能であれば、oral患者は外来治療へと
・The primary outcome was a composite of all-cause mortality, unplanned cardiac surgery, embolic events, or relapse of bacteremia with the primary pathogen, from the time of randomization until 6 months after antibiotic treatment was completed.
◯結果
・ランダム化後、抗菌薬は静注群でmedian of 19 days (interquartile range, 14 to 25)median of 19 days (interquartile range, 14 to 25)、経口群で17 days (interquartile range, 14 to 25)の後に完了した(P=0.48)
・The primary composite outcome→静注郡で24 patients (12.1%)、経口群で18 (9.0%)(between-group difference, 3.1 percentage points; 95% confidence interval, −3.4 to 9.6; P=0.40)→非劣性criteriaを満たした
◯結論
・左心系の安定したIE患者では、経口での抗菌薬投与は静注薬での抗菌薬投与に対して非劣性
