PE除外のalgorhythm

Diagnosis of Pulmonary Embolism with d-Dimer Adjusted to Clinical Probability 

Pulmonary Embolism Graduated D-Dimer (PEGeD) study

N Engl J Med 2019;381:2125-34.

 

low clinical pretest probability(C-PTP)+D-dimer<1000ng/ml or moderate C-PTP+D-dimer<500ng/mlでPEが除外できたstudy

 

P：symptoms or signsでPEが疑われる外来または入院患者（結果的に入院患者は1人のみenrolled）

・low clinical pretest probability(C-PTP)+D-dimer<1000ng/ml or moderate C-PTP+D-dimer<500ng/ml→画像検索せずにフォロー、抗凝固なし

・それ以外のすべての患者（all patients with a high C-PTPも含めて）→全例画像検索（CT pulmonary angiog- raphy or, at the physician’s discretion, ventilation– perfusion lung scanning）→もしPEがあれば抗凝固療法

→全患者はVTEの発見のために3ヶ月フォローされた

→フォローの段階でもVTEが疑わしかったら検索された

※C-PTPはthe seven-item Wells clinical prediction rule (scores range from 0 to 12.5, with higher scores indicating a higher probability of pulmonary embolism)で評価→ low (Wells score, 0 to 4.0), moderate (4.5 to 6.0), or high (≥6.5)

・The primary outcome was symptomatic, objectively verified venous thromboembolism, which included pulmonary embolism or deep-vein thrombosis. 

 

Canadaで行われたPE除外のstudy。2017人がinclusionされた。上記除外基準を満たした患者は3ヶ月フォローアップでもVTEのある患者はいなかった(95% confidence interval [CI], 0.00 to 0.29%)↓

 

PEGeDとStandard(low C-PTP+D-dimer<500で除外)とAge-adjusted D-dimerとYEARS studyの比較。low C-PTPではPEGeDがより多くの患者が除外できている。

 

PEはアジア人では少ないのではないかと言われてきたが観察研究によると欧米と有病率が変わらないとも言われている。救急の現場でもいわゆるstandardやage-adjustedに完全に則ってPEを疑う患者に診察しているでしょうか。個人的にはやはりeCTに躊躇がありそれ以外の情報を集めて総合的に判断している場合が多いです。その原因の1つとしてはやはりwells scoreが低くてもd-dimerの値が該当する可能性が高いため（特に高齢者の場合は併存疾患などで上昇する）、かなりの数が画像検査となる印象があるからです。そのような現状にやや光を投げかけてくれたこのstudy。

今すぐに診療に適応するかは別として新しい情報が手に入ったことで患者さんや社会への利益還元になるといいなと思います。