急性上気道閉塞のレビュー
Acute Upper Airway Obstruction
N Engl J Med 2019;381:1940-9.
DOI: 10.1056/NEJMra1811697
Review
非常に実臨床に即したレビュー。解剖→疾患各論→difficult airway managementの順番でまとまっている。救急・ICU医であると各病態の知識が乏しいし、非救急・ICU医の場合であるとdifficult airway managementにやや経験が乏しい可能性がある。すなわち、救急・ICU医だけでなく上気道閉塞に遭遇するすべての医師に有用な情報がカバーされている。
NEJMのレビューはよくまとまっている場合が多いが、時として病態生理に主眼が置かれるなど実臨床からやや離れているものも散見される。そもそも、今回の病態が病態生理に関して語れないという指摘はあるがそれを考慮しても明日から使える知識に満ちていて非常に勉強になりました。
○以下本文抜粋
ANATOMY
・In infants, who have historically been considered to be obligate nasal breathers, nasal or nasopharyngeal masses or obstructions can lead to airway distress, although in most cases not to airway obstruction, since open-mouth breathing can compensate for this level of obstruction.
・Obstruction at the level of the oropharynx (soft palate, palatine tonsils, posterior pharyngeal wall, and tongue base), larynx (including the supraglottic, glottic, and subglottic subsites), and hypopharynx may lead to acute upper airway obstruction.
・Historically, the most common site for airway obstruction was the supraglottic larynx, which includes the epi- glottis, the aryepiglottic folds, the arytenoids, and the ventricular folds (or “false cords”).
PATHOPHYSIOLOGICAL FEATURES
PHYSICAL EXAMINATION
・airway managementで最も重要なadvancesの1つはdifficult airwayの予測に役立つphysical examination grading scales
・いくつかのスケールはlaryngoscopyによるもの(e.g., the Cormack–Lehane grading scale, on which grades range from 1 to 4, with higher grades indicating poorer visibility)、一方他はprelaryngoscopic factors (e.g., the Wilson score, in which a scale of 0 to 10 is used to indi- cate the likelihood of difficulty with intubation, with higher scores indicating greater difficulty)によるもの
→The factors used in assessment include increased weight, decreased cervical spine mobil- ity, decreased jaw mobility, retrognathia, and prominent incisors, all of which are associated with increased difficulty with intubation.
→Other aspects of physical examination that can be used to assess the likelihood of a difficult intubation include the hyomental–thyromental distance, with shorter distances indicating greater difficulty, and the Mallampati score, which is used to as- sess the visibility of oropharyngeal structures with the mouth opened maximally.
→結局は予測できる信頼性の高いツールはないので、常にdifficult airwayの管理に対する準備をすべき
ADVANCES IN TREATMENT ACCORDING TO CAUSE
・急性上気道閉塞の原因の分類で解剖学的なアプローチが最も実務的
○Croup
・6ヶ月から3歳の子供の3%で起きる
・a barking cough, inspiratory stridor, hoarseness, and respiratory distressがあり、典型的には夜間突然症状が生じる
・治療の根幹はoral or inhaled glucocorticoids
・Oral dexamethasone should be administered in a single dose of 0.6 mg/kg
・Nebulized dexamethasone should be administered in a dose of 160 μg, with a fill volume of 3 ml and the oxygen flow set to 5 to 6 liters per minute.
→cochrane reviewによるとglucocorticoids reduced symptoms at 2 hours and were associated with shorter hospital stays and lower rates of return to the hospital than placebo or other pharmacologic treatments(Glucocorticoids for croup in children. Cochrane Database Syst Rev 2018;8:CD001955.)
○Epiglottitis and Supraglottitis
・H. influenza type Bに対するワクチンの影響でepiglottitisの発生率と関連した死亡率は減少している。
・supraglottitis→成人ではrareであるが感染で生じることが典型的であるが、外傷や吸入による損傷や、caustic substancesの摂取による結果もある。経過はaggressiveで典型的には男性、dyspnea or stridor, epiglottis or aryepiglottic foldsの浮腫を認める。CRPと高血糖も典型的。再発のエピソードを繰り返す。よくある症状はsore throat (79%) and dysphagia (71%)。Stridor (3.6%) and dyspnea (6.7%)はless commonであるがairway interventionの必要性増加と関連している
○Ludwig’s Angina
・Patients with Ludwig’s angina have bilateral infection of the sublingual and submandibular spaces that is characterized by submental and submandibular induration, cellulitis, and a swollen and tender floor of mouth, all of which result in a posteriorly displaced tongue.
→結果的に oropharyngeal and supraglottic levelsでの閉塞をきたす
・The most common causes of Ludwig’s angina are dental infections, followed by sialadenitis, peritonsillar abscess, abscess involving the parapharyngeal space, traumatic injuries to the oral cavity, and mandibular fractures.
・Conservative management with intravenous anti- biotics is associated with a risk of airway com- promise that is nearly 10 times as high as that in patients who receive early surgical drainage (26.3% vs. 2.9%)
・死亡率は8%
○Angioedema
・最近のガイドラインの変化→遺伝性angioedemaの患者は常にon-demand treatmentを携帯し、attackを誘発するproceduresを受ける前に短期の予防を考慮することを推奨する
・The revised guidelines recommend consideration of on- demand treatment (with self-dosing of a C1 esterase inhibitor) for all attacks, treatment of attacks affecting the upper airway, early treatment, and initiation of treatment with a C1 inhibitor — either ecallantide (a kallikrein inhibitor) or icatibant (a bradykinin receptor antagonist).
・ Ecallantide should be administered subcutaneously by a health care professional in three 10-mg (1-ml) injections; if the attack persists, an additional dose of 30 mg may be administered within a 24-hour period. The recommended dose for icatibant is 30 mg injected subcutaneously in the abdominal area; additional doses may be admin- istered at intervals of at least 6 hours if the re- sponse is inadequate or if symptoms recur, but no more than 3 doses may be administered in any 24-hour period.
○Bilateral Paresisand Paralysis of the Vocal Cords
・Bilateral vocal-cord paresis and paralysis can result from tumor infiltration of the glottic larynx or both recurrent laryngeal nerves, prolonged intubation or placement of a nasogastric tube, and infectious and pathologic conditions affecting the brain stem.
・In some instances, vocal-cord paralysis can also result from complications during thoracic and anterior neck surgery.
・narrowed airwayで経過するが、ウイルス感染などの炎症をきっかけによりairwayの狭窄をきたしairway compromiseとなることも
○Subglottic and Glottic Stenosis
・Cases of subglottic and glottic stenosis are rare and challenging; they most often result from prolonged or traumatic intubation but may also be congenital or idiopathic.
・Patients with granulomatosis polyangiitis and relapsing polychondritis may also present with subglottic stenosis.
・Standard treatment involves dilation of the airway, commonly performed with the adjunctive use of lasers to radially incise the stenosis or of pressure-controlled balloons to dilate the stenosis.
○Neoplasms Intrinsic or Extrinsic to the Upper Aerodigestive Tract
・The most common intrinsic neoplasms associated with airway obstruction are glottic and supraglottic cancers, most often squamouscell carcinomas.
○Psychogenic Upper Airway Obstruction
・Psychogenic presentations of upper airway ob- struction are rare. Most patients have paradoxical vocal-fold motion disorder, a conversion disorder in which the vocal cords adduct on inspiration and abduct on expiration, leading to inspiratory stridor
・Respiratory retraining and laryngeal control therapy are the mainstays of treatment, which is performed by a speech–language pathologist. The use of counsel- ing and psychiatric assessment is in decline.
○Inhalation Injury
・熱傷患者の約15%はinhalation injuryがありそれは独立した死亡率の予測ファクター
・In those with clinical signs and symptoms of inhalation injury, such as dysphonia, dysphagia, singed nasal hairs, sooty sputum, stridor, cyanosis, or neurologic symptoms, endoscopic assessment by an otolaryngologist is warranted. Intubation is also called for if erythema, edema, or sooty exudate is detected. These patients are at a substantial risk for decline in the first 24 hours after inhalation injury.
・長期のlaryngological complicationsとなることも→Consequent to local inflammation and edema, patients may have granulation tissue, scarring, webbing, vocal-cord immobility, stenosis, and laryngeal hyperfunction.
○Traumatic Airway Injury
・Traumatic injury to the airway can be open (penetrating) or closed (blunt)→2009-2011年のU.S. Nationwide Emergency Department Sampleからのstudyでは大部分はclosed injuries(91.4%)
ALGORITHM FOR MANAGEMENT OF A DIFFICULT AIRWAY
Difficult Airway Society 2015 Guidelines for Management of Unanticipated Difficult Intubation in Adults
EMERGING TECHNOLOGIES AND SIMULATION
・video喉頭鏡について→肥満の患者で挿管率が増加したがそれ以外では変化なし。しかし、新しいテクノロジーは使用経験とともに学習カーブがあり時間とともに成功率もより増加しているであろう。Many centers have moved toward video laryngoscopy for all intubations in nonemergency settings, such as the operating room and the intensive care unit. In many countries the technology is not readily available in the emergency department.
・sugammadex→リバースには4mg/kgを使うべき。例外は術後のリバースでinitial doseは2-4mg/kgで4mg/kgを繰り返すことが推奨されている
SURGICALINTERVENTION— CRICOTHYROIDOTOMY OR TRACHEOSTOMY
・The preferred approach is a tracheostomy because of the risks of dysphonia (50%) and subglottic stenosis (2%) associated with cricothyroidotomy
CONCLUSIONS
尿中hCG testのfalse negative
JAMA Diagnostic Test Interpretation
Point-of-Care Urine Pregnancy Tests
JAMA
全く知りませんでした。救急で尿中hCGを測定して陰性確認してCT撮像していましたが完全に安全というわけではないのですね。疑えば血中hCGを測定すること。
○以下本文抜粋
・Office-based POC urine hCG tests→12 to 50 mIU/Lを検出、some home pregnancy testing kits→5.5 mIU/L程度を検出
・妊娠4週→urine hCGはたいてい6-750 mIU/L(→本文ではIU/L)であるが19950 mIU/mlとなることも
・POC urine hCG testのfirst week after a missed menstrual periodにおける感度は90-97%、特異度は99.2%
・検査感度はurinary hCG degradation productsの存在に左右される。hCGはαとβ subunitsから構成され、free α-subunitsやfree β-subunits or their degradation productsとしてintact or variant formsで循環している。尿では、as β-core fragment (βcf-hCG) で知られるhCG degradation productがlast first and entire second trimesterの間のhCGのmajor formである。βcf-hCGの存在がfalse-negative urine hCG testをおこし、variant hook effectの結果となる
○Variant Hook Effect
・urine hCG tests→sandwich enzyme-linked immunosorbent assay with a fixed-capture antibody and a free-flowing detection antibody that recognize different epitopes of the hCG β-subunit（enzyme-linked immunosorbent assay=ELISA。capture antibodyとdetection antibodyをもったsandwitchのELISAでhCG β-subunitの異なったepotopes(capture antibodyが認識する場所）を認識する）
・尿を加えると、hCGがcaptureと結合し、その後detection antibodiesと結合し、antibody-antigen-antibody sandwichを形成して結果が陽性となる
・Hook effectは過度なhCGが尿中にあるとdetection antibodyを飽和させ、antibody-antigen-antibody sandwichの形成が妨げられfalse-negative resultとなる。
→妊娠性絨毛疾患など病的にhigh levels of intact hCGがある場合にこれがおきる
→また、βcf-hCGに結合する1つの抗体が飽和し他の抗体がβcf-hCGを認識されないときにもおきfalse-negativeとなる
・βcf-hCGは7週付近で尿中でintact hCGを上回り、8-14週では2.8倍に達する。variant hook effectは8-14週で最も起きやすいが、false-negative urine hCG test resultsは早くて6週でおきる。
・One study examining 11 760 urine hCG test results showed 40 false-negative results (0.34%), with 22 (0.19%) likely due to βcf-hCG.
・FDAのレビューと1996-2014年のuser facility devise experience databaseから707件のfalse-negative POC hCG test resultsがあり、142(21%)件はβcf-hCGいにょるvariant hook effectによるものであった
→serum hCGがより感度の高い診断。serum hCGはvariant hook effectの影響を受けない。疑ったら（無月経の継続）考慮すべき！！
インフルエンザワクチンのまとめ
From The Medical Letter on Drugs and Therapeutics
Influenza Vaccine for 2019-2020
JAMA
JAMAのLetterから。インフルエンザワクチンについて実務的なことがまとまっている。非常に多くの医師が関わる可能性があるため行う場合は目を通しておくとよいかも。
僕は全然畑違いで新鮮な内容でした。面白かったのは米国で使用可能なワクチンが不活化以外に色々な種類があること。recobinant inactivated vaccineは重度の卵アレルギーでも使えそうでいいなと思いました。
以下本文抜粋
・禁忌がなければ生後6ヶ月以上であればインフルエンザAとBに対する予防接種が毎年全例に推奨される
→米国で手に入るインフルエンザワクチン
・timing
→USでは10月の終わりまでに提供されインフルエンザが蔓延している限り提供されるべき。
→ほとんどの成人で血中の抗体のピークは摂取2週間後。早期の予防接種（7or8月）はインフルエンザシーズンの終盤でsuboptimal immunityになるかも。特に高齢者で
→小児で2回必要な場合はfirst doseはなるべく早く。2回目は10月の終わりまでに。
・Live-attenuated vaccine→FluMist Quadrivalent。FDAでは健康な非妊婦の2-49歳が対象
・Recombinant vaccine→Flublok Quadrivalent。influenza virus or chicken eggsなしで作成されている。一般的なワクチンの3倍量の抗原を含んでいる
・High-Dose Vaccine→Fluzone High-Dose。普通の4倍量の抗原。65歳以上の成人31989人を対象としたRCTではhigh-dose vaccineが有意にgreater antibody responsesがあり、laboratory-confirmed influenza illnessの予防において24.2%より効果的（ N Engl J Med. 2014;371(7):635-645.）
・pregnancy→The ACIP and the American College of Obstetricians and Gynecolo- gists recommend vaccinating pregnant women against influenza without regard to the trimester of pregnancy, but they should not receive the live-attenuated vaccine.
・Allegy
→The ACIP, the American Academy of Allergy, Asthma and Immu- nology, and the American College of Allergy, Asthma and Immunology state that any age-appropriate influenza vaccine can be administered to persons who report a history of hives related to egg exposure.
→Persons with more severe egg allergy can also receive any age-appropriate influenza vaccine, but they should be vaccinated in a healthcare setting with supervision by a health- care provider experienced in recognizing and managing severe allergic reactions.
・immunocompromised persons→live-attenuated influenza vaccinesは避けるべき
・Adverse Effects
→Guillain-Barre syndromeと関連があると言われているが絶対リスクは低い（1-2 additional cases per million persons vaccinated）
→注射部の痛みを除けばほとんどない。
→live-attenuated vaccineに関連したよくあるadverse reactionsは runny nose, nasal congestion, fever, and sore throat。
インフルエンザワクチンのまとめ
From The Medical Letter on Drugs and Therapeutics
Influenza Vaccine for 2019-2020
JAMA
JAMAのLetterから。インフルエンザワクチンについて実務的なことがまとまっている。非常に多くの医師が関わる可能性があるため行う場合は目を通しておくとよいかも。
僕は全然畑違いで新鮮な内容でした。面白かったのは米国で使用可能なワクチンが不活化以外に色々な種類があること。recobinant inactivated vaccineは重度の卵アレルギーでも使えそうでいいなと思いました。
以下本文抜粋
・禁忌がなければ生後6ヶ月以上であればインフルエンザAとBに対する予防接種が毎年全例に推奨される
→米国で手に入るインフルエンザワクチン
・timing
→USでは10月の終わりまでに提供されインフルエンザが蔓延している限り提供されるべき。
→ほとんどの成人で血中の抗体のピークは摂取2週間後。早期の予防接種（7or8月）はインフルエンザシーズンの終盤でsuboptimal immunityになるかも。特に高齢者で
→小児で2回必要な場合はfirst doseはなるべく早く。2回目は10月の終わりまでに。
・Live-attenuated vaccine→FluMist Quadrivalent。FDAでは健康な非妊婦の2-49歳が対象
・Recombinant vaccine→Flublok Quadrivalent。influenza virus or chicken eggsなしで作成されている。一般的なワクチンの3倍量の抗原を含んでいる
・High-Dose Vaccine→Fluzone High-Dose。普通の4倍量の抗原。65歳以上の成人31989人を対象としたRCTではhigh-dose vaccineが有意にgreater antibody responsesがあり、laboratory-confirmed influenza illnessの予防において24.2%より効果的（ N Engl J Med. 2014;371(7):635-645.）
・pregnancy→The ACIP and the American College of Obstetricians and Gynecolo- gists recommend vaccinating pregnant women against influenza without regard to the trimester of pregnancy, but they should not receive the live-attenuated vaccine.
・Allegy
→The ACIP, the American Academy of Allergy, Asthma and Immu- nology, and the American College of Allergy, Asthma and Immunology state that any age-appropriate influenza vaccine can be administered to persons who report a history of hives related to egg exposure.
→Persons with more severe egg allergy can also receive any age-appropriate influenza vaccine, but they should be vaccinated in a healthcare setting with supervision by a health- care provider experienced in recognizing and managing severe allergic reactions.
・immunocompromised persons→live-attenuated influenza vaccinesは避けるべき
・Adverse Effects
→Guillain-Barre syndromeと関連があると言われているが絶対リスクは低い（1-2 additional cases per million persons vaccinated）
→注射部の痛みを除けばほとんどない。
→live-attenuated vaccineに関連したよくあるadverse reactionsは runny nose, nasal congestion, fever, and sore throat。
人工呼吸管理を受けている患者の酸素投与によるRCT
Conservative Oxygen Therapy during Mechanical Ventilation in the ICU
ICU-ROX(Intensive Care Unit Random- ized Trial Comparing Two Approaches to Oxygen Therapy) trial
NEJM
○PICO
P：All adults (≥18 years of age) who were expected to receive mechanical ventilation in the ICU be- yond the day after recruitment
Inclusion Criteria:
Exclusion Criteria：
I：conservative oxygen therapy（上限がSpO2=97%）
C：usual oxygen therapy（no limit）
→両群とも加減がSpO2=90%
O：The primary outcome was the number of ventilator-free days from randomization until day 28.→有意差なし
10月の論文です。2016年JAMAのRCTに続くもの。今回は、多施設であること、controlのSpO2が厳密には決まっていないことがJAMAとの違い。
結果は28日人工呼吸器離脱期間と180日死亡率に有意差はなし。これを結果からなんとも言えない。2016年のJAMAは正直controlのSpO2 or PaO2高すぎでしょと思った。この2つのRCTから①高すぎるSpO2は害であるけどそれ以外はわからない、②逆にSpO2を下げ気味に管理する必要もないといことがわかるのでしょうか。
個人的な管理としては高濃度酸素の有害性を気にして多くはSpO2低めに管理することが多いです。このpracticeも特に変化はないでしょう。
ベンゾジアゼピン系不応性の痙攣重積に対する抗痙攣薬のRCT
Randomized Trial of Three Anticonvulsant Medications for Status Epilepticus
NEJM
The Established Status Epilepticus Treatment Trial (ESETT)
○PICO
P：Patients were eligible for participation if they were 2 years of age or older, had been treated with a generally accepted cumulative dose of benzodiazepines for generalized convulsive seiures lasting more than 5 minutes, and continued to have persistent or recurrent convulsions in the emergency department at least 5 minutes after the last dose of benzodiazepine (to provide sufficient time for the drug at this dose to act) and no more than 30 minutes after the last dose of benzodiazepine (to avoid enrolling patients for whom readministration of benzodiazepines would have been appropriate).
→要は2歳以上でベンゾジアゼピンで治療してもおさまらない痙攣発作
I：levetiracetam or fosphenytoin or valproateを経静脈的に投与
O：The primary outcome was absence of clinically evident seizures and improvement in the level of consciousness by 60 minutes after the start of drug infusion, without additional anticonvulsant medication.
結果は中間解析でfuitilityがあると判断されて中止。primary outcomeについては68 patients assigned to levetiracetam (47%; 95% credible interval, 39 to 55), 53 patients assigned to fosphenytoin (45%; 95% cred- ible interval, 36 to 54), and 56 patients assigned to valproate (46%; 95% credible inter- val, 38 to 55)で有意差はなし。
safety outcomeについても言及されており、有意差はないもののfosphenytoin群で低血圧と挿管が多い、levetiracetam群で死亡が多い傾向があった。
試験のデザイン的には概ねよくできている。sample sizeの表記がなかったかなと思いますが。。。
痙攣重積のsecond lineとして米国のガイドラインで表記されている3剤のRCT。過去のメタアナリシスを見るとvalproateが鎮痙作用としては高いのかなと勝手に解釈していたし、米国のガイドライン的にもvalporateが唯一level Bの推奨であったから日本で静注製剤があればこれがfirstかなと非専門医ながら思っていました。
結果はどれでもいいのではというもの。safety outcomeでfosphenytoinとlevetiracetamに関してやや疑念が残りはしますが。
明日からの診療については変化はないですね。痙攣重積のRCTはあまりみかけないのですごく新鮮で良い論文でした。
頭部外傷に対するトラネキサム酸のRCT
Effects of tranexamic acid on death, disability, vascular occlusive events and other morbidities in patients with acute traumatic brain injury (CRASH-3): a randomised, placebo-controlled trial
JAMA
○PICO
P：no major extracranial bleedingでCTで頭蓋内に出血があるまたはGCS≦12で受傷後3時間以内の成人
→もともとtime windowが8hであったが2016年にプロトコルが変更して3h以内に
I：tranexamic acid (loading dose 1 g over 10 min then infusion of 1 g over 8 h)
C：placebo
O：primary outcome→injury-related death in hospital within 28 days of injury in patients treated within 3 h of injury.
・感度分析→GCS=3で対光反射がない患者を除外して行った
外傷診療に大きな影響を与えたCRASH-2の後続のCRASH-3。頭部外傷に対するトラネキサム酸の有効性を検討したRCT。試験のデザインは申し分なく除外や脱落もほぼなく内的妥当性はある程度保っているRCT。途中でinclusion criteriaが一部変更になっていること、サンプルサイズ計算のNに達していないことは考慮すべきであるが。
結果はprimary outcomeは有意差なし。感度分析でより重症の患者を除いてもギリギリ有意差なし。
それ以外ではmild-to-moderate TBI(GCS=9-12)の患者においては28日の外傷関連死亡率を有意に減らしている。
また、2019年8月にプレホスピタルでのトラネキサム酸投与のstudyとのメタアナリシス（GCS=3で対光反射がない患者を除外）では28日の外傷関連死亡率を有意に減らしている。
